Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego

 

……………………………, dnia …….……………..  

 

D E K L A R A C J A

o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego

Potwierdzam wolę kontynuowania wychowania przedszkolnego w roku szkolnym 2015/2016


.....
............................................................................................................................................................................

nazwa przedszkola/punktu przedszkolnego/szkoły podstawowej przez moje/nasze dziecko:

                                         .........................................................................................................................................................

imię i nazwisko dziecka 

                                          …………………………………………………...........................……………….........................

numer PESEL dziecka

                                                ……………………………………………………..............…….……………………………

data i miejsce urodzenia dziecka

                                                      Wstępnie deklaruję, że dziecko będzie korzystało z opieki i zajęć w przedszkolu w godz. od ..… .do ..…

                                           W celu aktualizacji i uzupełnienia danych dziecka i rodziców proszę o wypełnienie karty danych teleadresowych 

                          ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA                                    ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA

                            …………………………………………………….…                  ..………..……………………………………………..

                                  miejscowość zamieszkania                                                                         miejscowość zameldowania

                          ………………………………………………………                     ……..…..………………………………………………
                                  ulica, nr domu/nr mieszkania                                                     ulica, nr domu/nr mieszkania 

                                                                                         DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW

…………………………………………………………….………................................…………………………………………………

imię i nazwisko matki dziecka/opiekuna prawnego                                                                  nr telefonu/e-mail

 ………………………………………..……………………………………………………………………………………………..........

adres zamieszkania

 ………………………………………….....……………………… …………………………………………..........................................

imię i nazwisko ojca dziecka/opiekuna prawnego                                                                       nr telefonu/e-mail

 …………………………………….......……………………………………………………………………………….........………........

adres zamieszkania

Informacje dotyczące danych osobowych dziecka i jego rodziny zgodnie z Zarządzeniem MEN nr 5 z dnia 18.03.1993 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne placówki oświatowe dokumentacji przebiegu nauczania (Dz. Urz. MEN nr 4/93 poz.12) zebrane są w celu szybkiego kontaktu w nagłych okolicznościach oraz poznania sytuacji rodzinnej dziecka. Informacje te udostępniane są tylko nauczycielom przedszkola. Nauczyciele zobowiązani są do zachowania tajemnicy służbowej.

Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszych potwierdzeniu woli kontynuowania wychowania przedszkolnego     w roku szkolnym 2014/2015, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883).       Administratorem danych jest dyrektor przedszkola, do którego dziecko uczęszcza.
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania.

Oświadczam, iż podane wyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.

Czytelne podpisy rodziców:

           ……………………………………                                                                               ……………………………………

          podpis matki/ opiekuna prawnego                                                                                        podpis ojca/opiekuna prawnego